加強(qiáng)醫(yī)技合作，完善醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量全程控制

在臨床診斷和治療疾病中，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量直接影響到醫(yī)護(hù)人員對疾病的觀察、診斷、治療及預(yù)后判斷，這已成為人們的共識。隨著檢驗(yàn)儀器的更新和方法學(xué)的改進(jìn)，檢驗(yàn)分析中實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制己逐步完善，但對檢驗(yàn)分析外部非檢測性因素的質(zhì)量控制未得到重視。由醫(yī)護(hù)人員相關(guān)工作造成的檢驗(yàn)誤差或檢測錯(cuò)誤常常延誤診療，甚至造成誤診。下面就如何在分析前、分析中、分析后確保醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量全程控制作一簡單總結(jié)，供同行參考。

1 分析前的質(zhì)量控制

    1．1 醫(yī)護(hù)人員要提高責(zé)任心    加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心的教育，提高醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)理論和現(xiàn)代技術(shù)水平。標(biāo)本的采集和運(yùn)送過程中要做好三查七對，避免張冠李戴造成嚴(yán)重后果。

    檢驗(yàn)人員在日常工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，對各種儀器需進(jìn)行妥善維護(hù)和保管，定期校準(zhǔn)，減少人為因素對檢測結(jié)果的影響，提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

    1．2 臨床醫(yī)生對檢驗(yàn)質(zhì)量的影響   目前檢驗(yàn)項(xiàng)目繁多，每一種實(shí)驗(yàn)有其不同的臨床意義，因此需要根據(jù)病人病情正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目，這是保證質(zhì)量的第一步。首先要根據(jù)發(fā)病時(shí)間和檢驗(yàn)項(xiàng)目的特異性、敏感性選擇有關(guān)項(xiàng)目。其次，醫(yī)生使用的申請單是否正確、條形碼是否清晰也很重要。如果醫(yī)生開出的化驗(yàn)單不正確，申請單不規(guī)范，以致報(bào)告單無法投送，患者無法領(lǐng)取，導(dǎo)致重新采集標(biāo)本，既增加患者痛苦，又延誤診療時(shí)間，甚至造成患者錯(cuò)拿報(bào)告單，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

1．3 重視標(biāo)本采集工作    重視標(biāo)本采集前病人的準(zhǔn)備工作、標(biāo)本的采集、送檢、送報(bào)、報(bào)告單的填寫等各個(gè)環(huán)節(jié)。很多檢驗(yàn)指標(biāo)受病人的周期性變化、年齡、性別、飲食和運(yùn)動(dòng)、采血姿勢和部位、藥物等因素的影響，因而檢驗(yàn)結(jié)果會出現(xiàn)差異。

1．3．1 年齡：人在各年齡段一些實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果會不一樣。新生兒的紅細(xì)胞和血紅蛋白的含量較成人高；青春期堿性磷酸酶含量最高，l8歲以后下降；隨著年齡的增長，膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇含量逐漸增長。

 　　1．3．2 性別：除大體性征和性別特異激素的差別外，男性比女性高的指標(biāo)有：甘油三脂、三磷酸腺苷、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌紅蛋白、尿酸、血紅蛋白、總蛋白等。女性比男性高的指標(biāo)有：高密度脂蛋白、膽固醇、網(wǎng)織紅細(xì)胞等。

 　　1．3．3 病人周期性變化：血中不少物質(zhì)有每月、每日的周期變化。如：WBC早晨較低、下午較高，一日之間最高和最低可差一倍；皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇的分泌高峰在早晨，以后逐漸下降；入睡后生長激素短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰，而此時(shí)皮質(zhì)醇濃度最低；血清鐵和膽紅素在早晨最高，血鈣中午最低，血鉀下午高值、夜間低值；女性膽固醇在月經(jīng)前最高，排卵期最低，血液纖維蛋白原月經(jīng)前最高，血清蛋白在排卵期降低。

 　　1．3．4 飲食和運(yùn)動(dòng)：飲食影響很多指標(biāo)，因?yàn)檫M(jìn)食脂肪食物可能形成脂血造成光學(xué)干擾；同時(shí)食物也可改變血液成分，影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。有人對一群體給標(biāo)準(zhǔn)餐，餐前餐后進(jìn)行比較，觀察餐后GLU、ALB、Ca、BIL、UA、TP、BUN、TCH等的含量增加5％，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)動(dòng)能引起血液成分的改變，輕度運(yùn)動(dòng)可引起血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島索上升，與肌肉有關(guān)的酶如CK、LDH、AST都有不同程度的增加，CK最為明顯。激烈運(yùn)動(dòng)或長時(shí)間運(yùn)動(dòng)可使WBC、BUN、CR及乳酸增加，碳酸氫根減少，因此必須囑咐患者在正?；顒?dòng)情況下和安靜狀態(tài)下收集標(biāo)本。

 　　1．3．5 藥物：藥物對血尿等成分的影響是一個(gè)十分復(fù)雜的問題，臨床上一些藥物可使體內(nèi)某些物質(zhì)發(fā)生變化，例如：皮質(zhì)激素、膽鹽、氯丙嗪可使膽固醇濃度升高；注射杜冷丁后血清淀粉酶升高；藥物也可干擾測定中化學(xué)反應(yīng)，后者又隨方法不同而異，即使同一種藥物由于所用試劑、方法不同，也可引起正負(fù)兩種相反的變化，這些影響在我們?nèi)粘９ぷ髦薪?jīng)常會遇到。因此，為了得到正確結(jié)果，臨床醫(yī)生必須考慮藥物會影響檢驗(yàn)質(zhì)量，所以醫(yī)護(hù)人員必須向患者細(xì)心說明收集標(biāo)本的方法和交待注意事項(xiàng)，使患者認(rèn)真配合，以便減少實(shí)驗(yàn)室外部因素導(dǎo)致的檢驗(yàn)誤差，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

 　　1．3．6 其他因素：采血的姿勢和部位、煙酒、高熱、溶血等均可使許多檢驗(yàn)項(xiàng)目受到不同程度的影響。

 　　1．4 標(biāo)本的采集、運(yùn)送、儲存及預(yù)處理

 　　1．4．1 標(biāo)本的采集：(1)采集時(shí)間：應(yīng)根據(jù)待測物質(zhì)的不同而異。很多待測物質(zhì)受食物消化吸收的影響，最好在空腹?fàn)顟B(tài)下采血，禁食期間可少量飲水，大量飲水會造成血液稀釋。反映心肌梗死的一些酶類，心肌梗死后在血清中的出現(xiàn)、達(dá)到峰值和消失時(shí)間有所不同，應(yīng)掌握其時(shí)相的變化。如CK、AST峰值在梗死后16～24h，LDH在30～60h才達(dá)到高峰。急性胰腺炎病人一般在發(fā)病后2～12hAMS開始上升，12～72h達(dá)高峰，4d恢復(fù)正常；還有瘧原蟲必須在發(fā)燒時(shí)采樣等等。所以采血應(yīng)該抓住時(shí)機(jī)變化，提前、錯(cuò)后均得不到有意義的結(jié)果。

 　　(2)部位和方法：重癥病人輸液時(shí)，通常胳膊上留有靜脈輸液裝置，應(yīng)首先考慮到對側(cè)采血，可減少血液受輸液稀釋的影響。

 　　(3)采血量：準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果與采集標(biāo)本的量也有密切關(guān)系，尤其是抗凝劑，若比例不當(dāng)，使標(biāo)本凝固(特別是細(xì)小凝固)，則無法檢驗(yàn)。另外凝血系統(tǒng)的標(biāo)本不要和其他化驗(yàn)一起采血，如果需要一起采血，一定要先打入血凝管，否則由于標(biāo)本的分裝、分配等使血液停留在針管時(shí)間過長，會破壞凝血因子。

 　　1．4．2 標(biāo)本的送檢：盡量減少運(yùn)輸和儲存時(shí)間，運(yùn)輸過程中避免晃動(dòng)，以免造成溶血。

 　　1．4．3 血樣預(yù)處理：未加抗凝劑的血液在30～60min析出血清，急診時(shí)可用含凝血酶的真空管，采血后5min可析出血清，血凝完全后離心制成的血清或血漿不可再次離心。檢驗(yàn)過程中需要的試管、吸頭、吸管等器具，應(yīng)盡量采用一次性器具，如需反復(fù)使用，必須嚴(yán)格徹底的清洗，減少對標(biāo)本的污染。

 　　1．5 分析前的準(zhǔn)備    儀器的安裝要遠(yuǎn)離磁場和熱源，環(huán)境清潔，注意防塵，并對性能進(jìn)行鑒定，試劑一定要合格。檢驗(yàn)人員一定在上機(jī)前仔細(xì)閱讀儀器說明書和接受良好的培訓(xùn)，要對儀器的原理、操作規(guī)程、使用注意事項(xiàng)、異常報(bào)警的含義、引起誤差的因素及維護(hù)有充分的了解，掌握儀器每個(gè)測試參數(shù)。

 　　2 分析后的質(zhì)量保證

 　　2．1 室內(nèi)質(zhì)量控制的審核  查看當(dāng)天的室內(nèi)隨機(jī)質(zhì)控結(jié)果是否在誤差允許的范圍內(nèi)，目的是檢測本實(shí)驗(yàn)室工作的精密度和日間、批間檢測的一致性，決定當(dāng)日的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果是否準(zhǔn)確，能否發(fā)出報(bào)告。

 　　2.2 報(bào)告單的當(dāng)日審查   對當(dāng)日檢驗(yàn)數(shù)值異常的結(jié)果，應(yīng)重新分析，必要時(shí)重復(fù)測定。查看化驗(yàn)單結(jié)果是否與臨床診斷相符合，嚴(yán)重不符要慎重處理，并與臨床醫(yī)生聯(lián)系，詢問情況。對長期住院的病人，常常做許多項(xiàng)檢查，要觀察其結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化，動(dòng)態(tài)化驗(yàn)還有一個(gè)作用，即為實(shí)驗(yàn)室提供分析后檢驗(yàn)質(zhì)量的依據(jù)，若結(jié)果多次差別很大，就可以復(fù)查并與醫(yī)生聯(lián)系，了解病人的病情是否發(fā)生變化，這樣也可對檢驗(yàn)結(jié)果有一個(gè)正確的判斷，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。

 　　2.3 加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的聯(lián)系   臨床醫(yī)生對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的評價(jià)是分析后質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生最熟悉病人的病情變化和發(fā)展過程。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合臨床診斷是衡量實(shí)驗(yàn)結(jié)果正確與否的重要因素之一，因此檢驗(yàn)人員應(yīng)經(jīng)常、定期和虛心聽取臨床醫(yī)生的意見，介紹實(shí)驗(yàn)室的新技術(shù)、新方法，改進(jìn)可能引起的實(shí)驗(yàn)室誤差，共同查找原因，以便及時(shí)糾正，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確。

抓住上述環(huán)節(jié)的管理，才能保證實(shí)驗(yàn)室診斷的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性。任何先進(jìn)儀器與檢測方法也難以彌補(bǔ)標(biāo)本不當(dāng)所造成的錯(cuò)誤，而且加強(qiáng)醫(yī)技合作，搞好檢驗(yàn)質(zhì)量決不僅僅是檢驗(yàn)科本身的工作，它與全院的工作密切相關(guān)，應(yīng)將臨床科室與檢驗(yàn)科作為一個(gè)整體來考慮檢驗(yàn)質(zhì)量控制。