如何根除幽門(mén)螺旋桿菌

 Hp是世界上人群感染率最高的細(xì)菌之一，我國(guó)Hp感染率約60%。關(guān)于哪些人群應(yīng)該進(jìn)行Hp感染檢測(cè)這一問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)的推薦并不完全一致。應(yīng)該在什么情況下根除HP？如何選擇最優(yōu)的治療方案同時(shí)在根除失敗后如何應(yīng)對(duì)？抗生素如何正確使用及體檢發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性如何處理？這些問(wèn)題都是臨床醫(yī)生面對(duì)的難題！

 什么情況下根除HP？  1.消化性潰瘍  是根除Hp 最重要的適應(yīng)證。根除Hp使慢性、復(fù)發(fā)性疾病徹底治愈。  2.胃MALT 淋巴瘤（少見(jiàn)胃惡性腫瘤） 約80％以上Hp陽(yáng)性，早期根除Hp后可獲得完全應(yīng)答。根除Hp已成早期胃MALT淋巴瘤的一線治療。  3. Hp陽(yáng)性慢性胃炎伴消化不良  根除Hp可使8%~20% 的Hp陽(yáng)性功能性消化不良（FD）患者的癥狀得到長(zhǎng)期緩解，療效優(yōu)于其他任何治療。與即時(shí)的內(nèi)鏡檢查結(jié)果治療相比，“檢測(cè)和根除Hp治療的策略”獲得相同的癥狀緩解率，減少患者的診斷檢查，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。  4.慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛  5.胃癌家族史  除少數(shù)（約1%~3%）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。胃癌患者一級(jí)親屬的遺傳易感性較高，雖遺傳易感性難以改變，但根除Hp可以消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預(yù)防效果。  6.個(gè)人要求治療  年齡＜45 歲且無(wú)報(bào)警癥狀者，支持根除Hp，在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括漏檢上消化道腫瘤、掩蓋病情和藥物不良反應(yīng)等，年齡＞45 歲或有報(bào)警癥狀者需先行內(nèi)鏡檢查。  7. 計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥（ NSAIDs）（包括低劑量阿司匹林）  Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性潰瘍發(fā)病的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hp感染、服用NSAIDs和 （或）低劑量阿司匹林者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加；在長(zhǎng)期服用NSAIDs和（或）低劑量阿司匹林前根除Hp可降低服用這些藥物者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。然而，僅根除Hp不能降低已在接受長(zhǎng)期NSAIDs治療患者胃十二指腸潰瘍的發(fā)生率，此類(lèi)患者除根除Hp外，還需要持續(xù)PPI維持。 

  如何選擇最佳治療方案？  1.方案：首選含鉍劑四聯(lián)  2.療程：10或14d，摒棄7d  3.廢除一、二、三線，只分初始和補(bǔ)救治療  4.根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗生素、鉍劑等不少于4周  5.補(bǔ)救治療建議間隔2~3個(gè)月  6.兩次失敗后再治療：重新評(píng)估＋藥敏  7.推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物劑量和方案   標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI＋標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑bid（餐前半小時(shí)） ＋2種抗生素（餐后）  標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 埃索美拉唑20 mg、雷貝拉唑10 mg 、奧美拉唑20 mg 、蘭索拉唑30 mg 、泮托拉唑40 mg    bid  標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑 枸櫞酸鉍鉀0.22g，bid  8.青霉素過(guò)敏者方案  （1）克拉霉素＋左氧氟沙星  （2）克拉霉素＋呋喃唑酮  （3）克拉霉素＋甲硝唑  （4）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮

 如何避免耐藥？  1.在推薦的用于根除治療的6 種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率60％~70％，克拉霉素20％~38%，左氧氟沙星30％~38％，阿莫西林、吠喃唑酮和四環(huán)素（1％~5 %） 。  2.嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)癥；  3.治療規(guī)范化，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥；  4.提高首次根除率，避免重復(fù)治療而增加繼發(fā)耐藥；  5.“四聯(lián)療法”作為一線治療實(shí)際上就是最好的 “補(bǔ)救治療”；  6.有條件的地方可以開(kāi)展藥敏試驗(yàn)  7.甲硝唑、克拉霉素耐藥率高，改用對(duì)Hp有效的新抗生素及新治療方案，以提高根除率，如呋喃唑酮等。

  根除HP，你必須了解這些！  1.強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療（方案、療程和藥物選擇） 既往抗菌藥、耐藥、吸煙、藥物過(guò)敏史和潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)證、伴隨疾病和年齡等因素，都會(huì)影響HP根除率；  2.補(bǔ)救治療   建議間隔2 ~3 個(gè)月；  3.需告知根除方案潛在不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性；  4.PPI在根除方案中起重要作用  選擇作用穩(wěn)定、療效高、受基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高根除率；  5.口腔作為Hp的第二聚集地可能是根除失敗的原因之一。