1例精氨酸與多巴胺聯(lián)合輸注致靜脈炎的應(yīng)急處理與反思

  摘 要  精氨酸與多巴胺聯(lián)合輸注致靜脈炎在臨床較為少見，通過一例病歷報(bào)告，分析出現(xiàn)的原因及失誤，提出警示，吸取教訓(xùn)，在護(hù)理中加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理及患者安全管理，防治靜脈炎的發(fā)生。

 關(guān)鍵詞  精氨酸   多巴胺   靜脈炎

 隨著人口老齡化，肝硬化、肝性腦病合并心衰患者與日俱增。由于精氨酸能降低血氨水平，常作為用于肝性腦病的首選藥物；而多巴胺作為一種血管活性藥物，具有改善周圍循環(huán)，增加心肌收縮力，加快心率、收縮血管、從而使血壓升高等作用，已成為臨床治療心衰的重要手段之一。但精氨酸與多巴胺均有共同副作用：易引起靜脈炎及局部組織損傷，局部皮膚水泡、潰瘍、甚至皮下組織壞死，增加了患者的痛苦，嚴(yán)重影響患者的身心健康，同時(shí)不利于臨床治療，如處理不當(dāng)易引起患者及家屬的不滿，發(fā)生投訴，甚至造成醫(yī)療事故。因此精氨酸與多巴胺均需要在適度稀釋后才可勻速、緩慢、小劑量持續(xù)的輸注于患者的體內(nèi)，尤其是兩種藥物聯(lián)合輸注時(shí)更應(yīng)警惕靜脈炎的發(fā)生。我科于2015年11月6日收住一名肝性腦病合并心力衰竭的男性患者，在使用精氨酸抗肝性腦病、多巴胺治療心力衰竭后出現(xiàn)靜脈炎，穿刺部位局部皮膚出現(xiàn)水皰、滲出與皮膚發(fā)黑壞死。護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，重新穿刺更換輸液部位，避免了靜脈炎的惡性發(fā)展?，F(xiàn)報(bào)告如下。

 1 病例資料

 1.1患者男性，43歲，于2015年11月6日1pm首次入院，確診為肝性腦病合并心力衰竭。家屬代述患者于入院前半月感冒后出現(xiàn)乏力、納差。于11月2 日出現(xiàn)意識(shí)恍惚，皮膚鞏膜黃染，在外院治療期間病情呈進(jìn)行性加重。于11月6日以“肝性腦病、肝硬化”收住我科。入院后給予抽血化驗(yàn)。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.9Ｘ10 9/   L，紅細(xì)胞2.93Ｘ10 12/   L ，血紅蛋白97g/ L，血小板16Ｘ10 9/   L；肝功示：谷草：58U/L，谷丙：34U/L，總膽紅素390.21umol/L，白蛋白：19.3 g/ L，血鉀：7.5mmol/L；血鈉：130.6 mmol/L；術(shù)前凝血檢查：凝血酶原活動(dòng)度47%。于1pm行右前臂靜脈留置針置管給與治療，穿刺點(diǎn)為肘下8cm，留置針為美國(guó)BD公司生產(chǎn)。在右前臂的留置針靜脈通道同時(shí)給予精氨酸（10g+生理鹽水100ml）以10ml/h、多巴胺（生理鹽水32ml+多巴胺180mg）以3ml/h靜脈泵輸注。11月7日1am護(hù)士巡回病房，發(fā)現(xiàn)留置針輸液通暢，回血良好，但是穿刺部位出現(xiàn)局部外滲，即刻重新穿刺更換輸注部位。2am原穿刺部位出現(xiàn)兩個(gè)水泡，一個(gè)已破潰，伴局部組織發(fā)黑。考慮為精氨酸聯(lián)合多巴胺靜脈泵輸注致靜脈炎發(fā)生。

 1.2 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)國(guó)外護(hù)理雜志報(bào)告靜脈炎程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：0 級(jí)：沒有癥狀 ；1 級(jí)：輸液部位發(fā)紅， 伴有或不伴有疼痛；2 級(jí)輸液部位發(fā)紅或水腫；3 級(jí)，輸液部位發(fā)紅和水腫條索樣形成，可觸摸到條索樣的經(jīng)脈；4 級(jí)輸液部位發(fā)紅或水腫條索樣形成，可觸及靜脈條索狀長(zhǎng)度2.5cm，有滲液滲出、甚至肢體遠(yuǎn)端皮膚壞死。

 2 應(yīng)急處理

 2.1  即刻暫停右上肢輸注液體。另一手臂建立兩組靜脈通路，一組輸注精氨酸，一組輸注多巴胺。

 2.2  定時(shí)沖管。針對(duì)此病人，每?jī)尚r(shí)用生理鹽水10毫升，在兩組靜脈通路中脈沖式?jīng)_管一次。

 2.3 嚴(yán)密觀察穿刺部位，輸注此類藥物的患者，護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，15分鐘巡回一次，每班加強(qiáng)交接穿刺部位。

 2.4  用生理鹽水浸濕的紗布（溫度為25-28度）對(duì)滲漏部位進(jìn)行冷敷5-10min，冷敷后采用喜遼妥均勻敷于滲漏處，厚度為3-5mm，范圍稍大于滲出面積，每六小時(shí)涂抹一次。對(duì)發(fā)生輸液滲漏，抬高患肢15-30度，并制動(dòng)。    【1】

 2.5  對(duì)于滲出部位的水泡，局部涂抹美寶利于水泡塌陷，忌將水皰戳破，將里面的水放掉或抽吸，因?yàn)樗捓锔缓卵仔晕镔|(zhì)，容易造成感染。一旦挑破水皰，則細(xì)菌即會(huì)很快入侵，也會(huì)發(fā)生感染。對(duì)于已經(jīng)破潰的水皰，局部涂抹碘伏，每日3-4次，避免感染。

 3原因分析

 3.1 藥物因素。精氨酸輸注要求：20g精氨酸必須稀釋于1000ml的5%的葡萄糖中。但是肝性腦病合并心衰患者，需要嚴(yán)格的限制出入液量，而精氨酸又必須持續(xù)輸注，所以在高濃度輸注精氨酸后出現(xiàn)靜脈刺激，甚至造成注射點(diǎn)周圍組織壞死。多巴胺是常用的血管活性藥物，小劑量時(shí)(每分鐘按體重0、5-2ug/㎏)，主要作用于多巴胺受體，選擇性的使腎動(dòng)脈擴(kuò)張，增加心肌供血，心功能明顯改善，療效顯著。當(dāng)多巴胺從外周靜脈泵入時(shí)，外周靜脈管腔小，血流量小，輸入藥液得不到及時(shí)的稀釋，長(zhǎng)時(shí)間刺激血管，使血管脆性增大，管腔變小，或血流緩慢，常引起靜脈血管、局部皮膚無菌性炎癥，變現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛。長(zhǎng)期刺激后血管壁會(huì)出現(xiàn)僵硬，疼痛，甚至活動(dòng)受限【2】。長(zhǎng)期應(yīng)用精氨酸與多巴胺此類對(duì)靜脈刺激性強(qiáng)的藥物，極易導(dǎo)致患者局部組織壞死。同時(shí)，應(yīng)用注射泵后告知患者減少輸液肢體活動(dòng)量，減少肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)血管壁的擠壓，也就直接減少血管壁與留置針的摩擦，以減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生【3】。

3.2患者因素： 此患者罹患病毒性乙肝多年且已發(fā)展為肝性腦病，此次入院伴有心力衰竭?；?yàn)血小板提示：16x10⁹，凝血酶原活動(dòng)度47%，凝血功能幾乎喪失。同時(shí)伴有休克，血容量不足，使血管壁變薄，彈性下降，脆性增加，易出現(xiàn)液體外滲。

 3.3護(hù)士操作因素：（1）護(hù)患間缺乏溝通，健康宣教不到位，致使患者缺乏使用高濃度藥物對(duì)靜脈的損傷知識(shí)。（2）責(zé)任心差，輸液過程中未加強(qiáng)巡視， 藥物外滲后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或外滲后處理不當(dāng)。（3）護(hù)士在靜脈穿刺時(shí)，穿刺部位選擇不當(dāng)，操作不到位， 可引起藥物滲漏。（4）輸注兩種高濃度藥物時(shí)，在一條靜脈通路輸注。

 4.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

 4.1 加強(qiáng)藥物輸注前的健康宣教，向患者說明用藥目的作用及副反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)用藥可能引起的局部反應(yīng)，囑患者盡量減少注射側(cè)肢體在用藥過程中的活動(dòng)。一旦外滲，輕者局部紅腫、熱、 痛，皮膚變黑。重者引起組織壞死，一旦潰爛愈合困難。

 4.2 重視精氨酸與多巴胺的副作用并做好預(yù)防。可在穿刺部位預(yù)防性的涂抹喜遼妥，厚度3—5mm，六小時(shí)涂抹一次。及時(shí)巡回病房，密切觀察穿刺部位皮膚的變化。發(fā)現(xiàn)局部皮膚有異常時(shí)，及時(shí)更換穿刺部位。

 4.3  藥物的配置要求：配藥時(shí)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作原則，將藥液充盈注射器，排盡空氣，防止由泵的壓力將空氣壓進(jìn)血管內(nèi)，注射開通后定時(shí)檢查藥物是否有滲漏。

 4.4  無菌技術(shù)要求：使用微量泵注射精氨酸、多巴胺時(shí)，通常需24h以上連續(xù)用藥，這就必須做到嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免操作中消毒不嚴(yán)或針頭被污染。強(qiáng)化基本訓(xùn)練，靜脈穿刺力求一次成功，穿刺后針頭要固定牢固，以防針頭擺動(dòng)引起靜脈損傷誘發(fā)靜脈炎，對(duì)長(zhǎng)期靜脈注射者應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。

 4.5 選擇合適的血管：輸液前應(yīng)充分評(píng)估患者的血管條件，避免此類藥物外滲的因素，如有可能應(yīng)建立中央靜脈通道或選擇彈性好、回流通暢的血管。兩種藥物同時(shí)給藥時(shí)，選擇兩組通道輸注。勿在同一部位反復(fù)穿刺，避免使用血運(yùn)差或有病變部位的血管。如已發(fā)生滲漏，不應(yīng)在該處遠(yuǎn)端再行靜脈穿刺。同時(shí)提高穿刺技術(shù)，一針見血的效果不但能提高護(hù)士的工作效率，減少患者的痛苦，最重要的是能快速給予患者治療。

 4.6心理護(hù)理：患者病情危重給與特級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床，且又出現(xiàn)了靜脈炎，更加延長(zhǎng)了臥床和住院時(shí)間，使患者會(huì)因?yàn)樘弁春途植堪Y狀產(chǎn)生焦慮和恐懼。作為護(hù)理人員此時(shí)應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，主動(dòng)介紹病室的環(huán)境及設(shè)施，及藥物的作用和不良反應(yīng)，解除患者的緊張恐懼心理，使其安心治療。在應(yīng)用多巴胺注射時(shí)，應(yīng)常詢問患者輸液部位有無疼痛和不適，詢問患者感受，讓患者主動(dòng)配合治療，打消其焦慮和不安情緒。出現(xiàn)靜脈炎時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，并給予安慰，以提高患者對(duì)治療的滿意度。

    參考文獻(xiàn)

   【1】應(yīng)桂芳，冷敷加喜遼妥治療新生兒輸液滲漏的臨床觀察。護(hù)士進(jìn)修雜志。2011,12:1143-1144

   【2】楊海風(fēng)，預(yù)防靜脈炎的措施【j】.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2003，（7）：780

   【3】精密過濾器預(yù)防多巴胺致靜脈炎的臨床觀察。護(hù)士進(jìn)修雜志。2011,3:269-270