顱內(nèi)動脈瘤介入治療進展

顱內(nèi)動脈瘤介入治療始于二十世紀七十年代初。早期，介入治療僅適用于動脈瘤形態(tài)和部位不適合手術夾閉或臨床狀態(tài)較差的患者。隨著導管技術和栓塞材料的不斷改進，介入技術逐漸成熟，目前已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的重要方法。近期一項多中心隨機臨床試驗——國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）對血管內(nèi)彈簧圈栓塞和神經(jīng)外科夾閉兩種方法進行了比較，結(jié)果表明前者能夠提高患者術后1年獨立生活的機會。介入治療安全性、有效性的提高無疑有賴于新技術和新材料的發(fā)展。

      1  彈簧圈固位技術（Coil-retention Technique，CRT）

所謂CRT，是指利用三維彈簧圈的“成籃性”或球囊、支架、雙微導管等輔助措施，重建動脈瘤瘤頸，使彈簧圈穩(wěn)妥地停留于瘤腔內(nèi)，目的是在保留載瘤動脈的前提下將動脈瘤隔絕于血循環(huán)之外。這些技術適用于顱內(nèi)寬頸或梭形動脈瘤。

       1．1  成籃技術：是指將三維彈簧圈作為“首發(fā)”彈簧圈的技術。三維彈簧圈的二級螺旋為一系列形如Ω的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，被釋放入動脈瘤腔后能自動貼附瘤壁盤旋并形成三維“筐籃”，為繼續(xù)填塞傳統(tǒng)彈簧圈提供穩(wěn)定的框架，有利于更致密地填塞瘤腔和防止彈簧圈逸入載瘤動脈。

       1．2  球囊再塑形技術：是指在球囊保護下將彈簧圈填入動脈瘤腔內(nèi)的技術。將微導管插入動脈瘤腔內(nèi)并將不可脫球囊置于動脈瘤開口處；在載瘤動脈內(nèi)充盈球囊封閉瘤頸，同時經(jīng)微導管向瘤腔內(nèi)送入可脫彈簧圈；排空球囊，若彈簧圈穩(wěn)定即予解脫，若不穩(wěn)定則予調(diào)整或調(diào)換；重復上述過程，直至動脈瘤填塞滿意為止。再塑形技術能有效防止彈簧圈經(jīng)瘤頸逸入載瘤動脈，且反復充盈球囊能使彈簧圈緊密擠壓，提高動脈瘤的完全栓塞率。但此技術需要在一根載瘤動脈內(nèi)同時操作兩根微導管（球囊導管和用于輸送彈簧圈的微導管），因而技術難度增加，缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率也相應增加，術中持續(xù)灌洗導管和系統(tǒng)肝素化是必要的。其它風險包括：（1）充盈球囊造成動脈瘤或載瘤動脈破裂；（2）載瘤動脈的暫時性閉塞引發(fā)缺血性腦卒中；（3）球囊反復充盈導致血管痙攣，或損傷血管內(nèi)皮導致遲發(fā)性狹窄；（4）過度填塞使動脈瘤破裂；（5）形成夾層動脈瘤或假性動脈瘤；（6）彈簧圈解脫后移位并累及載瘤動脈。熟練、謹慎的操作是規(guī)避上述風險的關鍵。

       1．3  支架結(jié)合彈簧圈技術：是指在支架保護下將彈簧圈填入動脈瘤腔內(nèi)的技術，分順序式、平行式和分期式三種。順序式即先騎跨動脈瘤開口放置支架，再使微導管穿過支架網(wǎng)眼進入動脈瘤腔，送入彈簧圈栓塞動脈瘤，但支架的預置有時會阻礙微導管到位，且微導管的穿插有可能造成支架移位。平行式即先將微導管插入動脈瘤腔內(nèi)，再騎跨動脈瘤開口放置支架，繼而送入彈簧圈栓塞動脈瘤，但微導管的撤出仍可能造成支架移位。分期式即支架放置1個月后再行彈簧圈栓塞，此時支架因內(nèi)膜化而相對固定，但支架放置后抗凝和抗血小板藥物的應用有可能導致待栓塞動脈瘤破裂。其它風險包括：（1）支架誘導內(nèi)皮增殖，導致血管狹窄，附加放射性或藥物涂層的改良支架可能有助于降低該風險；（2）支架具有潛在的致血栓性，術中正確抗凝、術后長期抗血小板治療有助于預防缺血性腦卒中，但另一方面又會干擾和延遲動脈瘤內(nèi)的血栓形成；（3）支架通過迂曲血管時易引起血管痙攣；（4）支架累及穿通支開口，特別是累及基底動脈兩側(cè)的穿通支，可能導致缺血或梗塞。

       1．4  雙微導管技術：動脈瘤內(nèi)放置兩個微導管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強，不易突入載瘤動脈。由于在一根載瘤動脈內(nèi)同時操作兩根微導管，故技術難度增加，缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率也相應增加，術中必須注意持續(xù)灌洗導管和系統(tǒng)肝素化。

    2  表面改良的彈簧圈

       2．1  新一代GDC——Matrix彈簧圈（Boston公司）：被覆共聚物涂層聚乙二醇－聚乳酸，其體積占彈簧圈總體積的70%，在90天內(nèi)可在體內(nèi)完全吸收。動物實驗表明，同老一代GDC相比，Matrix彈簧圈致血栓能力更強，能促進動脈瘤腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，故有望降低動脈瘤再通率，同時栓塞后動脈瘤的體積可隨共聚物的吸收而縮小。但臨床效果尚有待調(diào)查和隨訪。

      2．2 

HES（Hydrocoil Embolic System）彈簧圈（Microvention公司）：被覆水凝膠涂層Hydrogel ——一種遇水膨脹的丙烯酸共聚物。HES彈簧圈被置于血液中5分鐘后，羧基的去質(zhì)子化作用使共聚物吸收水分而膨脹；20分鐘后膨脹完全，彈簧圈直徑達原來的3倍。這種能在體內(nèi)自發(fā)膨脹的生物彈簧圈有望提高動脈瘤的完全栓塞率和降低遠期再通率。

       2．3  放射性彈簧圈：將³²P離子植入普通彈簧圈表面制成放射性彈簧圈，³²P的原位放射作用能促進動脈瘤瘤腔纖維化和瘤頸新生內(nèi)皮生長，從而有望降低動脈瘤遠期再通率。³²P釋放的β射線穿透力極弱，不接觸彈簧圈的組織免受放射影響。

       2．4  纖毛彈簧圈：將滌綸纖毛覆于可脫彈簧圈表面，增強彈簧圈的致血栓性，可用于栓塞巨大動脈瘤或破裂動脈瘤的子囊，也可用于閉塞載瘤動脈。

       3  帶膜支架

支架被覆共聚物薄膜即帶膜支架，又名人工血管。薄膜成分可以是可降解性共聚物（如聚乙醇酸、聚乳酸等），也可以是不可降解性共聚物（如聚氨酯、硅樹脂、聚酯等）。帶膜支架能夠在血循環(huán)中屏蔽動脈瘤并重建載瘤動脈，是治療顱內(nèi)巨大、寬頸或梭形動脈瘤的理想選擇，但只能用于無重要側(cè)支或穿支發(fā)出的動脈節(jié)段，如頸內(nèi)動脈后交通段以下水平或椎動脈遠離小腦后下動脈開口的節(jié)段。另外，與裸支架相比，帶膜支架有更強的誘導內(nèi)皮增殖和致血栓的作用，也更難于被送入顱內(nèi)靶點。柔軟、易于輸送和具有良好生物相容性的顱內(nèi)專用帶膜支架有待發(fā)展。

       4  非粘附性液體栓塞劑——Onyx

Onyx套裝（MTI公司）包括次乙烯醇異分子聚合物（Ethylene-vinyl Alcohol Copolymer，EVOH）、二甲基亞砜溶劑（Dimethyl Sulfoxide，DMSO）和作為顯影劑的微?；g粉。EVOH是一種非粘附性栓塞材料，不溶于水，溶于DMSO。DMSO遇血液時迅速彌散，預先溶于其中的EVOH則沉淀析出為海綿狀團塊，在靶點成為永久性栓塞物。液體栓塞劑與動脈瘤腔的高匹配性是固體栓塞劑所無法比擬的，栓塞體積比理論上可達100％，尤其適用于巨大或形狀不規(guī)則的動脈瘤。由于Oynx的非粘附性，微導管不會被粘滯于動脈瘤腔內(nèi)，允許術者從容進行介入操作。Onyx必須在球囊再塑形技術配合下應用，球囊對動脈瘤頸的有效封堵和Onyx的緩慢、間歇注射是防止Onyx漏入載瘤動脈的關鍵。Onyx的固有缺點在于DMSO的潛在血管毒性，但在實際應用中只要嚴格掌握注射劑量和速度，即可避免血管毒性的發(fā)生。

       5   多樣化的彈簧圈解脫技術

 Boston公司的GDC彈簧圈、MTI公司的Sapphire彈簧圈都是電解脫的，微電流同時能促使動脈瘤腔內(nèi)血栓形成。Cordis公司的DCS彈簧圈、Microvention公司的彈簧圈則是水解脫，與電解脫相比更為可靠、簡便、迅速。Micrus公司的MicruSphere彈簧圈為熱解脫，解脫需時不到5秒。不同的解脫方式使動脈瘤的介入治療更為安全。

介入神經(jīng)放射學的發(fā)展建立于多學科發(fā)展的基礎之上。在過去的三十年中，微創(chuàng)神經(jīng)外科學、神經(jīng)影像學、計算機科學、微導管技術以及醫(yī)用材料學的發(fā)展使顱內(nèi)動脈瘤的介入治療獲得了長足進步。

    隨著材料學和方法學的進步，介入治療有望成為顱內(nèi)動脈 瘤的首選治療。