近日,普外科開展一例肝包蟲病肝包蟲囊腫,行肝部分切除手術(shù),獲得圓滿成功。
患者女性,58歲,自感右上腹脹痛不適半年余,當?shù)蒯t(yī)院行腹部彩超及腹部CT檢查:考慮肝包蟲囊腫,前來我院普外科求治。于2016年12月在全麻下手術(shù),術(shù)中見:肝臟Ⅳb段、Ⅴ段即肝左內(nèi)葉內(nèi)側(cè)段及肝右前葉前腹段各有一約5.5cmX4.5cm及6cmX5cm大小包蟲囊腫,且與膽囊粘連緊密,決定行肝部分切除術(shù)及膽囊切除。術(shù)中嚴格止血,故行肝部分切除即S4內(nèi)側(cè)段及S5前腹段切除,術(shù)中嚴格止血,手術(shù)順利,目前患者已經(jīng)痊愈出院。
肝包蟲病屬于自然疫源性疾病,人類作為中間宿主而受害。絕大多數(shù)細粒棘球絳蟲(犬絳蟲)的幼蟲,少數(shù)由泡狀棘球絳蟲的幼蟲入侵肝后致病,以形成寄生蟲性肝包囊為特征,故又分別稱作肝棘球蚴病或肝泡球蚴病。
中國主要流行于西北、內(nèi)蒙、西藏等牧畜地區(qū),20~40歲的青壯年就診率較高,男女之比約為2:1。該病已見于世界上許多國家,成為日趨嚴重的全球性問題。狗是細粒棘球絳蟲最主要的終宿主,中間宿主可為羊、馬、牛、人等。成蟲寄生于狗的小腸內(nèi),蟲卵隨糞便排出,污染牧場、畜舍,常粘附在狗、羊毛上。蟲卵為人吞食后,在十二指腸內(nèi)卵化成六鉤蚴,能穿過腸系膜,進入門靜脈系統(tǒng)。其中約75%的幼蟲被阻留于肝,尤其是右半肝內(nèi),少數(shù)可隨血循環(huán)散布到肺(占15%左右)、腦、腎、脾、眼眶、肌肉等部位。
主要分為兩型:細粒棘球蚴和濾泡棘球蚴,前者較多見,稱單房型,后者少見,也稱多房型。感染途徑主要來自牲畜糞內(nèi)的滌蟲卵進入人體后在胃酸的作用下孵化成為囊幼,囊幼穿入小腸腸壁后經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進入肝臟并形成包囊,其內(nèi)壁(包括內(nèi)層和角質(zhì)膜)形成內(nèi)囊。病變周圍與肝組織間反應(yīng)性形成纖維外膜,稱為外囊,內(nèi)囊的胚層可形成含有頭節(jié)的生發(fā)囊,并形成子囊。
患者常具有多年病史、病程呈漸進性發(fā)展。就診年齡以20~40歲為最多。初期癥狀不明顯,可于偶然中發(fā)現(xiàn)上腹包塊開始引起注意。發(fā)展至一定階段時,可出現(xiàn)上腹部脹滿感,輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應(yīng)癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時,可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等。位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高,壓迫肺而影響呼吸;位于肝下部的囊腫可壓迫膽道,引起阻塞性黃疸,壓迫門靜脈可產(chǎn)生腹水。更常見的情況是病人因各種并發(fā)癥而就診。如因過敏反應(yīng)而有皮膚搔癢,蕁麻疹,呼吸困難、咳嗽、紫紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發(fā)性感染是很常見的癥狀。
肝包蟲體格檢查時大多病員全身情況良好;少數(shù)巨大囊腫病人可有慢性消耗性表現(xiàn)如貧血,消瘦乃至惡病質(zhì)。腹部檢查可見右季肋部隆起并向助下緣突出,并可能觸及邊緣整齊,界限清楚,表面光滑隨呼吸上下活動的半球形成包塊。由于囊液的張力較大,觸診時包塊硬韌,壓有彈性,叩有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)。囊腫多在肝右葉,常致左半肝有代償性增大。
而肝包蟲病也是肝癌患者需要鑒別診斷的一項內(nèi)容,患者有肝臟進行性腫大,質(zhì)地堅硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞,臨床表現(xiàn)極似原發(fā)性肝癌。
包蟲皮內(nèi)試驗(casoni)試驗:為肝包蟲的特異性試驗,陽性率達90~95%,有重要的診斷價值。
肝包蟲病影像檢查 :
⑴X線檢查:較大的肝囊型包蟲病或肝泡型包蟲病均顯肝影增大,右膈升高和活動受限。位于肝頂部者見右膈呈半球狀或波浪形隆起,破入腦內(nèi)顯示右下胸膜炎,液氣胸或肺實質(zhì)炎征象,可作氣腹造影鑒別膈上或膈下病變。肝囊型包蟲鈣化影呈圓形或橢圓形,泡型包蟲則顯示彌散性叢點狀或小圈形鈣化影。
⑵肝超聲波檢查:B型超聲斷層檢查,囊型包蟲顯示邊界明確的液性暗區(qū),其內(nèi)所見光點或小光團為子囊;泡型包蟲則顯示密集光點,并見大小不等的光團,底光帶多不清晰。
⑶CT、MRI:囊型和泡型包蟲均顯占位性病變及顯示病變的部位和范圍。
手術(shù)治療仍為治療的主要治療手段。手術(shù)的原則是清除內(nèi)囊,防止囊液外溢,消滅外囊殘腔,預防感染。具體手術(shù)方法依包囊大小,有無膽瘺和感染或鈣化決定。術(shù)前可靜脈滴注氫化可的松100mg,以防術(shù)中囊液不潰入腹腔引起過敏性休克,手術(shù)方式需依據(jù)有無合并感染而定。
肝包蟲病的傳統(tǒng)的手術(shù)方式有內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊敞開術(shù)及袋形縫合術(shù),但都有一定的局限性,從現(xiàn)代肝外科學的角度來看,切除寄生蟲感染的肝臟(標準切除或廣泛切除)是理想的方法。
肝切除術(shù),治療肝包蟲效果最佳且能完整切除包蟲。普外科成功完成的該例巨大肝包蟲囊腫,行肝部分切除手術(shù),治療效果好。將有力提升普外科治療肝包蟲病的外科治療水平。